En Zelig (Woody Allen, 1983) el protagonista sufre un extraño síndrome que le lleva a mimetizarse con aquellos que encuentra en su camino. La identidad de Zelig se diluye en cada contexto y situación. Como un camaleón, adapta su ideología, cultura, raza o profesión a la del grupo. Como en Zelig, en el trastorno límite de personalidad (TLP) la disolución de la identidad constituye un aspecto central.
En terapia a menudo escuchamos los familiares “no sé quién soy”, “no tengo ni idea de que quiero”, “no me reconozco” o “sólo siento vacío”. Paradójicamente, algunas personas con TLP puede ser percibidas inicialmente como seres diferentes, como torrentes de particularidad e individualidad. Son rebeldes, caminan por afilados filos y no parecen regirse por los mismos principios que el resto de los mortales. Tras esa fachada de rara avis colmada de certezas, a menudo encontramos una identidad diluida en un océano de dudas.
Cada vez existe más información en torno al TLP, sin embargo, las alteraciones de la identidad continúan conformando aspectos poco tenidos en cuenta, y a menudo olvidados, en los procesos de evaluación y tratamiento. Las implicaciones derivadas de la problemática identitaria se entreveran en las diferentes manifestaciones y constituyen cuestiones clave para entender con profundidad el trastorno.
Conceptualización de las alteraciones de la identidad en el #TLP
Tradicionalmente, el TLP es entendido como la expresión de dos problemáticas centrales: la dificultad en la regulación emocional y el déficit de control de impulsos. Desde una perspectiva psicoanalítica, el incombustible Otto Kernberg sitúa como la principal característica estructural del TLP la labilidad yoica, o traducido a un lenguaje más accesible: la inestabilidad de la propia identidad. Kernberg (1989) relaciona este concepto con la escasa tolerancia al malestar y la impulsividad. En la misma línea, los otros psicoanalistas célebres en el tratamiento del TLP, Fonagy y Bateman (2004), utilizan el término alteración de la “mentalización”, entendiendo esta última como la competencia para tener consciencia de los propios estados mentales y de los de otros.
Wilkinson-Ryan y Westen (2000) describen las alteraciones de la identidad en el TLP a partir de cuatro factores: (i) incoherencia dolorosa, como la sensación subjetiva de falta de coherencia, (ii) absorción por un rol, tendencia a definirse a sí mismo en términos de un rol empobrecido o papel único, (iii) inconsistencia, como la desconexión o incoherencia entre el pensamiento, emoción y conducta y (iv) falta de consistencia en el compromiso con relación al trabajo, los afectos o los propios valores.
La identidad inestable también subyace en la forma de proyectarse en el futuro. Es decir, su autoestima es frágil y mutan con facilidad de objetivos vitales, valores, aficiones, etc. Las dificultades con la propia identidad generan incertidumbre, perplejidad o conflicto en la percepción del yo. Los valores y creencias no son consistentes o coherentes, el resultado es la eterna pregunta “¿quién soy?”.
El autoconcepto es construido de una forma distorsionada y en la que media el autoengaño. Muchas personas TLP se manejan como personas vitales, pasionales, vitales, auténticas o espontáneas. Son formas amables o roles auto atribuidos para sobrellevar la inestabilidad, impulsividad e inseguridad. No olvidemos que no se trata de un trastorno egosintónico, el paciente no está conforme con su forma de ser.
Meares y col. (2011) utilizan el término “incoherencia personal dolorosa” para referir las dificultades identitarias y el consecuente malestar psicológico y fragmentación de la experiencia. Meares, sitúa el sentimiento de vacío, la difusión de la identidad y el miedo al abandono en el núcleo central del TLP. Cuando esta suerte de nihilismo ataca, nada tiene sentido, ni el yo, ni los otros, ni el mundo. Si se produce una crisis, la vida carece de significado y por lo tanto no es apreciada. Las tendencias de la persona con TLP hacia el comportamiento de riesgo, autolesivo o incluso las tentativas de suicidio estarían entreveradas en este vacío.
Desde el modelo de la terapia dialéctico conductual (#TBD en sus siglas en inglés), la influyente psicóloga Marsha Linehan (1993), señala cuatro formas de manifestaciones: desregulación emocional, desregulación interpersonal, desregulación del comportamiento y desregulación de la identidad. Esta última está íntimamente relacionada con las anteriores.
En lo relacional, la disolución de la identidad subyacería en la voracidad afectiva, la intensidad en la entrega, la tendencia a la codependencia, el miedo al abandono o la inestabilidad del afecto. Pasionales y entregadas, las personas con TLP tienden a vivir el amor en términos mayestáticos. No hay medias tintas, el enamoramiento acostumbra a ser feroz. Por contra, la estabilidad del afecto es frágil, con idas y venidas. Las relaciones afectivas alternan entre la dependencia excesiva y la huida. El temor al abandono implica la fragmentación de la propia identidad. La ausencia, la frustración o el conflicto generan estados ansiosos, y estos tienden a ser compensados con comportamientos de riesgo, agresivos o incluso autolesivos.
Las alteraciones más explícitas de la identidad se han relacionado principalmente con la esquizofrenia o los trastornos disociativos. Sin embargo, en algunos casos y en un contexto de crisis aguda, la persona con TLP puede experimentar ideación paranoide o síntomas disociativos transitorios. En momentos de estrés exacerbado con gran tensión emocional, aparecen esquemas paranoides de desconfianza y suspicacia, se puede llegar a experimentar amnesia disociativa o síntomas de despersonalización o desrealización. La investigación a este respecto es escasa. Sin embargo, existen estimaciones que arrojan hasta un 50% de pacientes con TLP habrían experimentado periodos breves de síntomas psicóticos o disociación (Biskin y Paris, 2012). Son manifestaciones secundarias, puntuales y transitorias, generalmente el detonante es un estresor agudo que suele ser la percepción de un abandono real o imaginado.
La identidad debe ser un aspecto central en todo proceso psicoterapéutico con pacientes con personalidad boderline. La escasa claridad y consistencia en las cuestiones identitarias también provocan resistencias añadidas en la aceptación del diagnóstico. La ausencia de conciencia adecuada sobre el problema dificulta la adherencia al tratamiento. El Trastorno Límite de la Personalidad no es una condición permanente ni inmutable. Sí es cierto que el tratamiento psicológico es complejo y habitualmente largo.
En terapia a menudo escuchamos los familiares “no sé quién soy”, “no tengo ni idea de que quiero”, “no me reconozco” o “sólo siento vacío”. Paradójicamente, algunas personas con TLP puede ser percibidas inicialmente como seres diferentes, como torrentes de particularidad e individualidad. Son rebeldes, caminan por afilados filos y no parecen regirse por los mismos principios que el resto de los mortales. Tras esa fachada de rara avis colmada de certezas, a menudo encontramos una identidad diluida en un océano de dudas.
Cada vez existe más información en torno al TLP, sin embargo, las alteraciones de la identidad continúan conformando aspectos poco tenidos en cuenta, y a menudo olvidados, en los procesos de evaluación y tratamiento. Las implicaciones derivadas de la problemática identitaria se entreveran en las diferentes manifestaciones y constituyen cuestiones clave para entender con profundidad el trastorno.
Conceptualización de las alteraciones de la identidad en el #TLP
Tradicionalmente, el TLP es entendido como la expresión de dos problemáticas centrales: la dificultad en la regulación emocional y el déficit de control de impulsos. Desde una perspectiva psicoanalítica, el incombustible Otto Kernberg sitúa como la principal característica estructural del TLP la labilidad yoica, o traducido a un lenguaje más accesible: la inestabilidad de la propia identidad. Kernberg (1989) relaciona este concepto con la escasa tolerancia al malestar y la impulsividad. En la misma línea, los otros psicoanalistas célebres en el tratamiento del TLP, Fonagy y Bateman (2004), utilizan el término alteración de la “mentalización”, entendiendo esta última como la competencia para tener consciencia de los propios estados mentales y de los de otros.
Wilkinson-Ryan y Westen (2000) describen las alteraciones de la identidad en el TLP a partir de cuatro factores: (i) incoherencia dolorosa, como la sensación subjetiva de falta de coherencia, (ii) absorción por un rol, tendencia a definirse a sí mismo en términos de un rol empobrecido o papel único, (iii) inconsistencia, como la desconexión o incoherencia entre el pensamiento, emoción y conducta y (iv) falta de consistencia en el compromiso con relación al trabajo, los afectos o los propios valores.
La identidad inestable también subyace en la forma de proyectarse en el futuro. Es decir, su autoestima es frágil y mutan con facilidad de objetivos vitales, valores, aficiones, etc. Las dificultades con la propia identidad generan incertidumbre, perplejidad o conflicto en la percepción del yo. Los valores y creencias no son consistentes o coherentes, el resultado es la eterna pregunta “¿quién soy?”.
El autoconcepto es construido de una forma distorsionada y en la que media el autoengaño. Muchas personas TLP se manejan como personas vitales, pasionales, vitales, auténticas o espontáneas. Son formas amables o roles auto atribuidos para sobrellevar la inestabilidad, impulsividad e inseguridad. No olvidemos que no se trata de un trastorno egosintónico, el paciente no está conforme con su forma de ser.
Meares y col. (2011) utilizan el término “incoherencia personal dolorosa” para referir las dificultades identitarias y el consecuente malestar psicológico y fragmentación de la experiencia. Meares, sitúa el sentimiento de vacío, la difusión de la identidad y el miedo al abandono en el núcleo central del TLP. Cuando esta suerte de nihilismo ataca, nada tiene sentido, ni el yo, ni los otros, ni el mundo. Si se produce una crisis, la vida carece de significado y por lo tanto no es apreciada. Las tendencias de la persona con TLP hacia el comportamiento de riesgo, autolesivo o incluso las tentativas de suicidio estarían entreveradas en este vacío.
Desde el modelo de la terapia dialéctico conductual (#TBD en sus siglas en inglés), la influyente psicóloga Marsha Linehan (1993), señala cuatro formas de manifestaciones: desregulación emocional, desregulación interpersonal, desregulación del comportamiento y desregulación de la identidad. Esta última está íntimamente relacionada con las anteriores.
En lo relacional, la disolución de la identidad subyacería en la voracidad afectiva, la intensidad en la entrega, la tendencia a la codependencia, el miedo al abandono o la inestabilidad del afecto. Pasionales y entregadas, las personas con TLP tienden a vivir el amor en términos mayestáticos. No hay medias tintas, el enamoramiento acostumbra a ser feroz. Por contra, la estabilidad del afecto es frágil, con idas y venidas. Las relaciones afectivas alternan entre la dependencia excesiva y la huida. El temor al abandono implica la fragmentación de la propia identidad. La ausencia, la frustración o el conflicto generan estados ansiosos, y estos tienden a ser compensados con comportamientos de riesgo, agresivos o incluso autolesivos.
Las alteraciones más explícitas de la identidad se han relacionado principalmente con la esquizofrenia o los trastornos disociativos. Sin embargo, en algunos casos y en un contexto de crisis aguda, la persona con TLP puede experimentar ideación paranoide o síntomas disociativos transitorios. En momentos de estrés exacerbado con gran tensión emocional, aparecen esquemas paranoides de desconfianza y suspicacia, se puede llegar a experimentar amnesia disociativa o síntomas de despersonalización o desrealización. La investigación a este respecto es escasa. Sin embargo, existen estimaciones que arrojan hasta un 50% de pacientes con TLP habrían experimentado periodos breves de síntomas psicóticos o disociación (Biskin y Paris, 2012). Son manifestaciones secundarias, puntuales y transitorias, generalmente el detonante es un estresor agudo que suele ser la percepción de un abandono real o imaginado.
La identidad debe ser un aspecto central en todo proceso psicoterapéutico con pacientes con personalidad boderline. La escasa claridad y consistencia en las cuestiones identitarias también provocan resistencias añadidas en la aceptación del diagnóstico. La ausencia de conciencia adecuada sobre el problema dificulta la adherencia al tratamiento. El Trastorno Límite de la Personalidad no es una condición permanente ni inmutable. Sí es cierto que el tratamiento psicológico es complejo y habitualmente largo.
No obstante, del TLP se sale.
(David Martín Escudero)
Bateman, A., Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: mentalization-based treatment. New York: Oxford University Press.
Bateman, A., Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: mentalization-based treatment. New York: Oxford University Press.
